ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ตอนที่ 4 : ชำแหละปัญหา-เดินหน้ายกระดับ “ตายดี”
แม้ประเทศไทยจะมีการรับรองสิทธิของผู้ป่วยในการเข้าถึงระบบดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง(Palliative care) โดยสามารถแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะขอรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย ซึ่งได้มีการบัญญัติไว้ในพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12
ที่ถือเป็นก้าวสำคัญที่เปิดโอกาสให้เกิดการดูแลที่เน้นคุณภาพชีวิตที่ดีถึงนาทีสุดท้าย แต่กระนั้นที่ผ่านมายังพบปัญหาในระบบจัดการปัญหาและนโยบายที่มีอยู่ในปัจจุบัน หลายประการ เช่น การสนับสนุนเชิงนโยบาย ที่ประเทศไทยยังไม่มีนโยบายยุทธศาสตร์และแผนปฏิบัติการเพื่อการส่งเสริมสุขภาวะและระยะท้ายของชีวิตและการตายดีที่เป็นทางการ นอกจากนี้ยังไม่มีกฎหมาย หรือระเบียบหลักเกณฑ์ ที่ระบุเกี่ยวกับลักษณะของการจัดบริการของสถานพยาบาลสําหรับผู้ป่วยระยะท้ายที่ชัดเจน
ยังมีข้อจำกัดในการเข้าถึงยาที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย เช่น ยาแก้ปวดกลุ่ม opioids หรือ มอร์ฟีน ซึ่งอยู่ในกลุ่มยาเสพติดให้โทษ
ขณะที่ปัญหาด้านบุคลากรนั้น การพัฒนา และการเตรียมการ บุคลากรไม่ทันต่อการขับเคลื่อนการปฏิบัติ ทำให้ขาดการวางแผนการรักษาล่วงหน้า ทำให้บางครั้งให้การรักษาที่ไม่เกิดประโยชน์หรือไม่ตรงกับความต้องการของผู้ป่วย
ส่วนระบบบริการในสถานพยาบาล พบปัญหาว่า แม้ Palliative care จะเป็นส่วนหนึ่งของแผนบริการของกระทรวงสาธารณสุข ในปีงบประมาณ 2560 แต่ความก้าวหน้าของการพัฒนาของงานด้านนี้ในแต่ละพื้นที่ยังมีความแตกต่างหลากหลาย ขึ้นกับการให้ความสนใจและความรู้ความเข้าใจของทีมงาน รวมถึงความพร้อมของสถานพยาบาล ยังไม่มีการบริหารจัดการองค์ประกอบของการจัดบริการอย่างครอบคลุม เช่น ความพร้อมใช้ของเครื่องมือแพทย์ในการสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน
ขณะที่ระบบสนับสนุนการดูแลที่บ้าน พบปัญหา ขาดระบบที่ชัดเจน บุคลากรสนับสนุนไม่เพียงพอกับความต้องการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสังคมเมือง นอกจากนี้ยังพบว่าการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายถือเป็นการดูแลที่ค่อนข้างหนักทั้งด้านร่างกายและจิตใจ อาจทำให้ผู้ดูแลเกิดภาวะเหนื่อยล้าจากการดูแลมากขึ้นเรื่อย ๆ จนทำให้จนเกิดความเจ็บป่วยของผู้ดูแลตามมาได้ โดยอุปสรรคสำคัญที่สุดของการพัฒนาการบริบาลเพื่อคุณภาพชีวิตระยะท้ายที่บ้าน และในชุมชน คือ การใช้ยาระงับอาการปวดในกลุ่มมอร์ฟีนชนิดที่เป็นยาฉีดที่ต้องใช้อุปกรณ์ Syringe driver เพื่อให้สามารถใช้ยาดังกล่าวที่บ้านผู้ป่วยได้
ทั้งนี้การพัฒนาผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในชุมชนโดยอาสาสมัคร ซึ่งเริ่มมีการพัฒนาอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) มาเป็นผู้ดูแลแบบจิตอาสา แต่พบอุปสรรคและปัญหา 4 ลักษณะ ได้แก่ ไม่มีความรู้ ผู้ป่วยไม่เชื่อถือ ผู้ป่วยหรือญาติแสดงความไม่พอใจ และไม่มีเวลา
นอกจากนี้สังคมไทยมีข้อจํากัดทางเศรษฐกิจและสังคม สําหรับการดูแลที่บ้าน ทั้งในเรื่องของจํานวน และคุณภาพผู้ดูแลที่บ้าน สถานที่อยู่อาศัย ระบบประกันสุขภาพไม่ได้ติดตามช่วยเหลือเพียงพอ การไม่เชื่อมโยงกับระบบการช่วยเหลือทางสังคมซึ่งอยู่ต่างหน่วยงาน ผู้ป่วยและครอบครัวที่ไม่สามารถรับภาระทางการเงินที่สูงขึ้น หรือมีสภาวะทางกายและจิตใจที่รุนแรงขึ้น จึงต้องกลับมาพึ่งพิงระบบโรงพยาบาล แต่ไม่สามารถเข้าถึงบริการที่เหมาะสมได้ บางครั้งต้องเสียชีวิตในสถานที่ซึ่งไม่เอื้อต่อคุณภาพชีวิต เช่น ในห้องฉุกเฉิน หรือในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
และปัญหาสุดท้ายคือ ระบบข้อมูลสารสนเทศ ที่พบว่ายังขาดการเชื่อมโยงสารสนเทศเพื่อการสื่อสารและสนับสนุนการส่งต่อผู้ป่วย โดยเป็นแบบ “ต่างคนต่างทำ”
ปัญหาเหล่านี้นำมาสู่ข้อเสนอแนะที่จะยกระดับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในไทยให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ดังนี้“แพทย์” ต้องมีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องต่อการให้ข้อมูล ทางเลือกในการดูแลรักษาผู้ป่วยระยะท้าย การใช้ยาระงับปวด ทัศนคติและการสื่อสารให้ข้อมูลกับ ผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อการวางแผนการดูแล และวางแผนเตรียมจําหน่ายผู้ป่วย
“พยาบาล” สามารถทำหน้าที่เป็นผู้ดูแลหลักของผู้ป่วยในกรณีที่ผู้ป่วยยังพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล ตลอดจนเป็นผู้ที่ต้องให้ความช่วยเหลือผู้ดูแลผู้ป่วยในกรณีการดูแลรักษาตัวที่บ้าน โดยควรมีความรู้ความเข้าใจเพื่อสร้างความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วย ดังนี้
(1) หลักการของ Palliative care ที่มีจุดมุ่งหมายคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ทําให้แนว ทางการดูแลผู้ป่วย มักมีความแตกต่างกันไปสําหรับผู้ป่วยแต่ละราย
(2) การสังเกตและจัดการ อาการปวดและทุกข์ทรมานของผู้ป่วยระยะท้ายที่แตกต่างไปจากผู้ป่วยที่เจ็บป่วยเฉียบพลัน และยัง คาดหวังการหายจากโรคได้
(3) การรับฟังและสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัวที่ต้องเรียนรู้ความ ต้องการหรือความปรารถนาที่แท้จริงของผู้ป่วยและครอบครัว
(4) การประสานบทบาทการ ดูแลผู้ป่วยร่วมกับผู้ดูแลที่เป็นญาติมิตรของผู้ป่วย และปรับเปลี่ยนตนเองไปสู่บทบาทพี่เลี้ยงและให้ คําปรึกษา เพื่อช่วยเหลือให้ผู้ดูแลมีความมั่นใจและสามารถจัดการกับสภาวะวิกฤติของผู้ป่วยขณะอยู่ ที่บ้านได้
“บุคลากรวิชาชีพ” เช่น เภสัชกร นักกายภาพบําบัด นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ นักโภชนาการ บุคลากรเหล่านี้ มีส่วนสําคัญในการเข้าร่วมทีมดูแลผู้ป่วยแบบสหสาขาวิชาชีพ จึงต้องมีความเข้าใจโดยเฉพาะ ต่อการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง เติมเต็มการทํางานให้สามารถเข้าถึงและตอบสนองต่อความต้องการ และความปรารถนาของผู้ป่วยและครอบครัวได้อย่างเหมาะสม โดยเฉพาะบทบาทและทักษะที่ต้อง เป็นผู้สอนและที่ปรึกษา เพื่อให้สามารถเข้ามาช่วยเหลือผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้านให้สามารถดูแล สุขภาพของผู้ป่วย และจัดการกับสภาวะวิกฤติของผู้ป่วยขณะอยู่ที่บ้านได้
“ผู้ดูแลผู้ป่วย” ต้องได้รับการพัฒนาทักษะ และความรู้ ในการดูแลผู้ป่วยในเรื่องที่จําเป็น มีความสามารถในการตัดสินใจเพื่อแก้ปัญหาที่ถูกต้องเมื่อผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ไม่สุขสบายหรือภาวะวิกฤติ และสามารถดูแลสุขภาพกายและใจของตนเองได้ เพื่อไม่ให้ส่งผลกระทบต่อทั้งตนเองและผู้ป่วย
“สังคม” ควรจะได้รับการสร้างความรู้ความเข้าใจและทัศนคติที่ถูกต้อง ต่อการแสดงเจตจํานงค์ในการเลือก หรือไม่เลือกรับการดูแลรักษาแบบใดแบบหนึ่ง หรือเลือกที่จะเสียชีวิตตามธรรมชาติ ซึ่งจะส่งผลต่อการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและครอบครัวในการตัดสินใจที่มีผลต่อการดูแลรักษาที่ผู้ป่วยควรได้รับในการเจ็บป่วยระยะท้าย และช่วยให้การให้การสื่อสารระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพกับผู้ป่วยและครอบครัวในการประเมินและวางแผนการดูแลสําหรับผู้ป่วย ทําได้อย่างเหมาะสม ตลอดจนจะมีส่วนอย่างยิ่งให้ผู้ป่วยและครอบครัวเป็นผู้ยกประเด็นที่เป็นความต้องการของตนเองมาปรึกษาหารือกับแพทย์เพื่อพิจารณาทางเลือกในการดูแลรักษา
เพื่อให้ระยะสุดท้ายของชีวิต “ตายดี-ไปสบาย” ตามที่ปรารถนา
ที่มา : ข้อมูลเพื่อพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบาย ประเด็น – การจัดระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (Palliative care )